Requisição
ESSA SOLICITAÇÃO NÃO É VÁLIDA PARA CONVÊNIOS
Data da Solicitação
Data da Solicitação
19/04/24 09:08
CRO
CRO
*obrigatório
Nome
Dentista
*obrigatório
Celular
Celular
*obrigatório
E-mail
E-mail
*obrigatório
Nome Completo
Paciente
*obrigatório
Data de Nascimento
Data de Nascimento
*obrigatório
Telefone Fixo
Telefone
*não é obrigatório
Celular
Celular
*obrigatório
E-mail
E-mail
*obrigatório
Data
Data do Agendamento
*obrigatório
Hora
Hora do Agendamento
*obrigatório
Unidade
Unidade
Alphaville
Brasil
Ibirapuera
Ipiranga
Jardins
Lapa
Mooca
Osasco
Penha
Portal do Morumbi
Santo André
Santana
Santo Amaro
Tatuapé
Tucuruvi
Vila Mariana
*obrigatório
Se a data escolhida estiver disponível, o paciente receberá a confirmação por e-mail. Caso contrário, nossa Central de Agendamento entrará em contato por telefone.
Panorâmica Sustentável
Panorâmica Sustentável
Sem Impressão
Panorâmica
Panorâmica
Traçado Anatômico
Traçado Anatômico
Lateral
Lateral
Frontal
Frontal
Descrição
Idade Óssea
Idade Óssea
Curva de Crescimento
Curva de Crescimento
Outros Exames Descrição
Boca Toda
Boca Toda
Periapicais Sustentavel
Sustentável
Sem Impressão
Odontograma1
Estudo parcial, assinalar no odontograma abaixo
Interproximais Sustentavel
Sustentável
Sem Impressão
Molares
Molares
Pré molares
Pré molares
Oclusais Sustentavel
Sustentável
Sem Impressão
Maxila
Maxila
Mandíbula
Mandíbula
Total
Total
Parcial
Parcial
Descrição
Foto Frente/Perfil
Foto Frente/Perfil
Foto Sorrindo
Foto Sorrindo
Foto Corpo Inteiro
Foto Corpo Inteiro (traje de banho obrigatório)
Foto Intrabucais
Foto Intrabucais
Foto Oclusais
Foto Oclusais
Modelo Gnatostático Planas
Modelo Gnatostático Planas
Modelo Gnatostático Padrão AS
Modelo Gnatostático Padrão AS (Scarlati)
Modelo Ortodôntico
Modelo Ortodôntico
Modelo de Trabalho
Modelo de Trabalho
Plano de Camper Horizontal
Plano de Camper Horizontal
Modelo para Alinhadores Ortondônticos
Modelo para Alinhadores Ortondônticos
Clear Aligner
Clear Aligner
Outros
Outros
Outros Descrição
Modelo de Estudo de Impressão 3D
Modelo de Estudo de Impressão 3D
Outros Serviços
Ortodôntica Completa com Modelo de Gesso
Ortodôntica Completa com Modelo de Gesso
Modelo ortodôntico, caixa, pasta, 6 fotos, telerradiografia lateral com 3 traçados e radiografia panorâmica com laudo.
Sem Impressão
Sem impressão - DOCUMENTAÇÃO SUSTENTÁVEL (modelo arquivo.stl)
100% DIGITAL
Mão e Punho
Mão e Punho
Erupção 3° Molar
Erupção 3° Molar
Fotos Oclusais
Fotos Oclusais
Análise de Adenoide
Análise de Adenóide
Telerradiografia Frontal
Telerradiografia Frontal
Periapicais Incisivos
Periapicais Incisivos Centrais (Sup e Inf)
Análise Cefalométrica
Análise Cefalométrica
Analise Cefalometrica Descrição
Análise de Modelos Bolton
Análise de Modelos Bolton
Análise de Modelos Moyers
Análise de Modelos Moyers
Análise de Modelos Convencional
Análise de Modelos Convencional
Análise de Modelos Korkaus
Análise de Modelos Korkaus
Análise de Modelos Caray
Análise de Modelos Caray
Ortodôntica Completa com Escaneamento Intraoral
Ortodôntica Completa com Escaneamento Intraoral
Escaneamento intraoral, 6 fotos, panorâmica com laudo e telerradiografia lateral com 3 traçados.
100% DIGITAL
Mão e Punho
Mão e Punho
Erupção 3° Molar
Erupção 3° Molar
Fotos Oclusais
Fotos Oclusais
Análise de Adenóide
Análise de Adenóide
Telerradiografia Frontal
Telerradiografia Frontal
Periapicais Incisivos Centrais (Sup e Inf)
Periapicais Incisivos Centrais (Sup e Inf)
Análise Cefalométrica
Análise Cefalométrica
Análise Cefalomeérica Descrição
Análise de Modelos de Bolton
Análise de Modelos de Bolton
Análise de Modelos de Moyers
Análise de Modelos de Moyers
Análise de Modelos de Convencional
Análise de Modelos de Convencional
Análise de Modelos de Korkaus
Análise de Modelos de Korkaus
Análise de Modelos Caray
Análise de Modelos Caray
Ortopédica
Ortopédica
Ortodôntica Completa + Traçado Bimler e modelo de trabalho
Ortopédica Sem Impressão
Sem impressão - DOCUMENTAÇÃO SUSTENTÁVEL (modelo arquivo.stl)
100% DIGITAL
Ortopédica Análise Cefalométrica
Análise Cefalométrica de:
Ortopédica Análise Cefalométrica Descrição
Periodontal
Periodontal
Caixa, pasta, modelo de estudo, fotos intra e extra bucais, interproximais, periapicais dos arcos dentários e panorâmica.
Periodontal Sem Impressão
Sem impressão - DOCUMENTAÇÃO SUSTENTÁVEL (modelo arquivo.stl)
100% DIGITAL
Harmonização Orofacial
Harmonização Orofacial
Panorâmica, escaneamento das várias expressões faciais (arquivo.obj)
100% DIGITAL
Doc Padrão
Doc Padrão
Doc Padrao Descrição
Compostas de escaneamento intraoral com programa de manipulação, até 8 fotografias,telerradiografia lateral com até 3 traçados e radiografia panorâmica com laudo.
100% DIGITAL
Invisalign
Invisalign
Número do Id
Número do Id
E-mail
E-mail
Smart Aligner
Smart Aligner
Cleartek
Cleartek
CA - Clear Aligner
Clear Aligner
Ortho Aligner
Ortho Aligner
Esthetic Aligner
Esthetic Aligner
Easysolution
Easysolution
Outros
Outros
Outros Descrição
Escaneamento Facial
Escaneamento Facial (arquivo .obj / .stl)
Invisalign
Invisalign
Número do Id
Número do Id
E-mail
E-mail
Smart Aligner
Smart Aligner
Cleartek
Cleartek
Easysolution
Easysolution
CA - Clear Aligner
CA - Clear Aligner
Ortho Aligner
Ortho Aligner
Esthetic Aligner
Esthetic Aligner
Escaneamento Intraoral
Escaneamento Intraoral (arquivo .stl)
Outros
Outros
Outros Descrição
Documetações Estética/Lentes de Contato
Estética/Lentes de Contato (Somente na Unidade Brasil)
Estética 2 D
2D (Fotos, radiografias panorâmica e periapicais dos arcos dentários, escaneamento intraoral com programa de manipulação e modelo arquivo.stl)
Estética 3 D
3D ( 2D + Tomografia da maxíla e mandíbula)
Estética Sem Impressao
Sem impressão - DOCUMENTAÇÃO SUSTENTÁVEL (modelo arquivo.stl)
100% DIGITAL
Escaneamento Facial
Escaneamento Facial (arquivo .obj / .stl)
Escaneamento Intraoral
Escaneamento Intraoral (arquivo.stl)
Escaneamento Intraoral Autorização
Autorizo o envio dos arquivos para TechnoGuide
Tomo Express
Tomo Express
Horário de atendimento: 8:00 às 15:00h
Resultado Eletrônico no site no mesmo dia em até 6 horas
Afastamento Labial
Tomografia com Afastamento Labial
Tomografia sem medidas somente em CD
Tomografia sem medidas somente CD
Tomo sem medidas Maxila
Maxila
Tomo sem medidas Mandibula
Mandibula
Implante
Implante
Implante com Medida
Com medida
Implante sem Medida
Sem medida
Assinale no ondontograma abaixo
Implante Maxila
Maxila Completa
Implante Mandibula
Mandíbula Completa
Protocolo
Protocolo para Planejamento de Cirurgia Guiada
Escaneamento intraoral (.stl) + Tomografia de maxila e/ou mandíbula (Dicom)
Tomo Protocolo Com Medida
Com Medida
Tomo Protocolo Maxila
Maxila
Tomo Protocolo Mandibula
Mandibula
Protocolo Autorização
Autorizo o envio dos arquivos para TechnoGuide
SEM IMPRESSÃO
Cirurgia Guiada
Cirurgia Guiada Maxila e/ou Mandíbula
Necessário paciente trazer Guia Cirúrgica ou Prótese com marcadores de Gutta Percha
Cirurgia Guiada Com Medida
Com Medida
Cirurgia Guiada Maxila
Maxila
Cirurgia Guiada Mandibula
Mandibula
Cirurgia Guiada Autorização
Autorizo o envio dos arquivos para TechnoGuide
SEM IMPRESSÃO
Localização Incluso
Localização de Incluso
Assinale no ondontograma abaixo
Avaliação Endodôntica
Avaliação Endodôntica (Fratura em elemento dental)
Assinale no ondontograma abaixo
Requisicao Tomo Pesquisa Fratura
Pesquisa de Fratura no Complexo Maxila-mandibular
Requisicao Tomo Pesquisa Fratura Maxila
Maxila
Requisicao Tomo Pesquisa Fratura Mandibula
Mandíbula
Requisicao Tomo Pesquisa Lesao
Pesquisa de Lesão
Assinale no ondontograma abaixo
Requisicao Tomo Pesquisa Lesao Mandibula
Mandíbula Completa
Requisicao Tomo Pesquisa Lesao Maxila
Maxila Completa
Requisicao Tomo Ortodontia
Ortodontia
Requisicao Tomo Ortodontia Cranio
Crânio Total (CD Dicom)
Requisicao Tomo Ortodontia Somente Publicacao
Somente publicação I-Doc
Requisicao Tomo Ortodontia SYM3 D
Protocolo SYM 3D
Requisicao Tomo Ortodontia SYDFace
SYM 3D FACE
Requisicao Tomo Ortodontiapower Point
Com PowerPoint
Requisicao Tomo Ortodontia Campass
Protocolo Compass
Requisicao Tomo Ortodontia Marpe
Protocolo Marpe
Requisicao Tomo Ortodontia Marpe Guide
Protocolo Marpe Guide (arquivo dicom e .stl)
Requisicao Tomo Ortodontia Medida
Medida das tábuas ósseas vestibular/palatino (lingual) de dentes canino a canino:
Requisicao Tomo Ortodontia Medida Maxila
Maxila
Requisicao Tomo Ortodontia Medida Mandibula
Mandíbula
Requisicao Tomo Ancoragem
Ancoragem Esquelética (Mini Implante)
Assinale no ondontograma abaixo
Observações
Requisicao Tomo Ancoragem Observacao
Requisicao Tomo Avaliacao Periodontal
Avaliação Periodontal
Requisicao Tomo Avaliacao Peridontal Maxila
Maxila
Requisicao Tomo Avaliacao Periodontoal Mandibula
Mandíbula
Requisicao Tomo Odonto Pediatria
Odontopediatria
Requisicao Tomo Oconto Pediatria Germes
Avaliação de Germes Dentais/Erupção
Requisicao Tomo Odonto Pediatria Trauma
Avaliação de Trauma Dentário
Requisicao Tomo Odonto Pediatria Supra Numerarios
Pesquisa de Supranumerários/Dente Incluso
Assinale no ondontograma abaixo
Requisicao Tomo Estudo ATM
Estudo da ATM (Boca aberta e fechada)
Requisicao Tomo Estudo ATMAnalise
Estudo da ATM com Análise Oclusal, Oclusograma
Tomografia de ATM aberta e fechada + escaneamento intraoral .stl
Requisicao Tomo Avaliacao Seios
Avaliação dos Seios
Requisicao Tomo Avaliacao Seios Maxilares
Maxilares
Requisicao Tomo Avaliacao Seios Paranasais
Paranasais
Outras Finalidades Descricao
Requisicao Tomo Software One
One Volume Viewer*
Requisicao Tomo Software Implante Viewer
Implant Viewer
Requisicao Tomo Software Implante Viewer Publicacao
Somente publicação I-Doc
Requisicao Tomo Software Dicon
Dicom
Requisicao Tomo Software Dicon Publicacao
Somente publicação I-Doc
Requisicao Tomo Software Dental
Dental Slice
Requisicao Tomo Software Dental Publicacao
Somente publicação I-Doc
Requisicao Tomo Software Icat
I-Cat Vision* (Não há possibilidade de publicação I-Doc)
Requisicao Tomo Software Ondemand
Ondemand Viewer (Não há possibilidade de publicação I-Doc)
* EXAMES NÃO REALIZADOS EM TODAS AS UNIDADES.
CONSULTAR CENTRAL DE AGENDAMENTO.
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